OGD

症例メモ

心不全で入院中。afあり。入院時に貧血認め抗凝固薬中止。

入院後10日程度で抗凝固薬再開した。

再開した日の夜に右側に転倒した。頭部外傷はなく目立った症状はなかった?(夜間当番が診察)

翌日の朝から右上下肢のしびれ、右上肢の脱力を訴えた。

診察するとJCS1、右口角下垂、右上下肢不全麻痺(3~4-程度)、右上肢失調を認めた。Barre徴候は陰性。

脳梗塞を疑い12時頃にMRIを撮影。MRAで左PCAのP2以降の描出不良、DWIで左側頭葉内側~内包後脚に連続した梗塞巣と左尾状核の微小な梗塞巣を認めた。

心房細動あり、多発脳梗塞のため心原性脳梗塞と考えられたが発症時刻は不明。前日夜の転倒時にすでに発症しており不全麻痺・失調が転倒の原因だったかもしれない。

脳外科コンサルト、抗凝固薬は継続でエダラボン開始の指示。

15時頃、家族面会中に急に意識レベル低下。診察するとJCS300、右瞳孔散大している。

脳出血疑いCT撮影したが出血なし。

この時点で①主幹動脈の脳梗塞再発 ②NCSE を考え頭部MRI撮影。

DWI、MRA、ASLのみ撮影したがASLで梗塞巣がやや血流改善している他は前回と同様の所見。

MRI撮影後に意識レベルはJCS10に改善した。

脳外科再度コンサルトすると椎骨脳底動脈系に血栓がとび意識レベルが低下したがその後再開通した可能性がある、らしい。

翌日にはJCS1になり不全麻痺はほぼ改善、しびれも消失。右上肢の失調と構音障害のみ残っている。

 

気になった点

・閉眼しているが瞬目のような運動がみられる

・瞳孔にライトを当てると避けるように眼球が動く、追視のような動きもある。

→上記2つは意識障害で初めてみる所見。

・入院1ヶ月前に自傷行為あり(リストカット

・意識レベル低下する直前に家族に「死にたい」と言っていた。改善直後にも「息の根を止めてくれ」と発言した。

・右上肢不全麻痺は二頭筋は保たれているのに三角筋、三頭筋は低下している。前腕より遠位も保たれている。

・JCS300のときに右上肢を顔の前に落としたが顔を避けた(本物の麻痺があると顔に落ちる)

 

以上からは心因性意識障害解離性障害?)の可能性もあるように思えるが、どうだろうか?

脳梗塞があるのは確かな所見だが、失調が起きるような場所ではなさそうだし、麻痺の領域もおかしい。

NCSEも十分考えられるか?梗塞巣は左海馬領域も含んでいるし、梗塞巣がASLで血流改善しているのは改善したというよりもてんかん発作で血流が増加したのでは?

たしかに椎骨脳底動脈系の塞栓でも意識障害は説明がつくかもしれないが・・・