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大学研修の利点②プログラムとたすき研修

②-1 プログラムについて

 自分でも研修先を選ぶときにあまり考えたことがなかった、というか知らなかったんですが研修プログラムには大きく分けて(1)初期研修全てで決まっている「全国ルール」と(2)病院ごとに違う「ローカルルール」があります。

(1)全国ルール

内科必修:6か月

救急必修:3か月

地域必修:1か月

選択必修:外科、小児科、産婦人科、麻酔科、精神科の中から2か月

自由選択:残り12か月

これはどこの病院でも同じです。

(2)ローカルルール

大学病院は、全国ルール以上の縛りが一つしかない(後述)ので好きな科を回れます。極端な話、精神科を15か月とか循環器内科を18か月とか回れます。(さすがにいませんが)

さらに選択必修は麻酔科・精神科で消化できるので「外科をまわらない」ということも可能です。良いか悪いかは置いといて。

他の病院は結構ローカルルールがあって、例えば組合なんかは「小児・産婦は最低1か月強制」「外科は2か月必ず回る(1か月は脳外でもOK)」「地域必修は2か月」というルールがあります。中通だと「消化器は内科と外科を一緒に3か月」とか。学生のときに見学に行った獨協埼玉は「全ての科ローテート必須(1ヶ月ずつとかでまわるらしい)」と聞きました。

個人的には地域に2か月使うのはもったいないなと思っています。地域必修のことも学生のときは知らなかったですが、秋組なら北秋田とか藤原、中通なら中リハか大曲中通、由利とか平鹿はどっかの診療所、みたいな感じで地域医療に行かされる期間があります。大学で良いのはこれが1か月でいいことと、市中病院より選択できる施設が多いことです。市中病院だと選択肢が少ないですが、大学は県内どこでもいけます。俺は秋田市内の施設を選んで消化しました。なぜか本荘第一とか角館も地域で行けます(地域とは)。大学では大森が人気みたいです。たかが1か月ですが、その浮いた1か月で他の科ひとつ回れます。

 大学のローカルルールは、「志望科を最初に回る」です。これはあまりよくないと思ってます。

でも他はかなり自由がききます。何月に何科をまわるとかは他の研修医が少ないこともあって自分で全部決めれます。例えば年末年始やGWを同じ科でまたがないようにすることで確実に休めます。

 

 ここでプログラムを組むことを考えてみます。実際プログラムを組んでみると絶対何か月か余ると思います。なので多くの人は最後半年は志望科2回目を回ったりしてます。そこで俺が思うのは、同じ科を2度回るなら市中と大学どっちも回ったほうがよくない?ということです。

 

②-2 たすき研修について

 「大学もまわりたいなら市中から逆たすきでも行ける」

市中の研修担当はそう言いますが、制度として可能と実際に行けるかは別です。

何か月行けるかは聞くよりも前例を見たほうがいいです。市立、秋組、日赤、大曲は1,2か月くらいです。本荘はかなり自由に外に行けます。

病院によっては何人も外に出れないので、2年目の登録前にまわりたい場合は気をつけた方がいいです。科ごとに受け入れ人数も決まっていて大学の研修医が優先されるので希望時期にまわれないこともあります。

一方で大学から外に行く場合は回る科を市中より先に決めるので完全自由です。後から変える時は制限があります。

また市中では指導医のあたりはずれがありますが、俺は秋組のある科で研修センターを通して指導医を指名しました。大学から行くからできたことです。

 大学は1-2か月まわれればいい、なら逆たすきでもいいと思いますが、たすきと比べて自由度は低いことは理解してください。

 

今回は以上です。

大学研修の利点 ①救急当直について

大学で1年研修して感じた大学研修の利点を書き起こしてみようと思います。

 

救急当直について

 当直システムは病院によって違いますが、大学は17時-8時です。大体一晩でみるのはwalk inが3-4人、救急車が1-2台くらいです。多くても10人以上来るのはまれです。なぜ少ないかというと、初診が少ないのと、小児科、産婦人科、眼科、耳鼻科などの患者は直接その科の当直医がみることになっているからです。救急当直を経験したことのない学生の頃や駆け出しの頃は救急患者をたくさん見たいと思ったりもしますが、実際経験してみるとほぼ全員考えが変わると思います。救急に来る症例はほとんどが「しょうもない」「つまらない」症例です。指切ったとか、明らかに風邪・インフル、泥酔患者、Pの常連など。たまに面白い症例も来ますが、こういう症例ばっかりだとだんだん流れ作業になっていきます。3次救急の大学でこうなので、市中病院はさらに薄めて増やした感じだと思います。

 大学では救急当直と科当直をあわせて月4回と決められています。科当直というのは回っている科が救急などからコンサルトを受けたときに担当の先生と一緒に見に行くというもので、ほぼ呼ばれません。救急当直を月1回しか入らないということも可能なのです。俺は1年目は月4回救急に入っていましたが、2年目から飽きてきて月1-2回にしています。

 そして、救急当直は救急科と各科割当(主に3年目の先生)で回しているので研修医が入らない日があってもよいことになっています。なので当直の日をある程度選ぶことができます。俺は金・土の夜は全部入らないようにしています。都合が悪い日があっても他の研修医に頼んで変わってもらう、ということが必要なくて自分で別の日に移動できます。一番の利点は、連休中の日当直も入らなくてよいことです。今年のGWは普通に10連休とり、年末年始も完全休みでした。

 連休の救急は地獄です。開業医が休みになるためしょうもない症例が爆発します。市中では1日200人とか来たりするらしいです。これに入らなくていいことがどれだけ恵まれているかは他の研修医のみなさんはお分かりになられると思います。

 かといって市中の救急外来を経験せずに研修を終えるのも経験不足になると思うので、そこはたすきで補うということです。まだ回ってないですが、半年でも市中の救急外来を経験すれば十分じゃないかと思っています。救急外来での成長はわりと早い時期に天井が見えてくると思うので、2年も頑張る必要はないかなと思います。

 最後に悪いところを挙げるとすると、下手に寝れてしまうせいで科によっては当直明けが休みじゃない場合があることです。寝れた日はいいですが2時間おきに患者が来たりすることもあるので翌日辛いときがあります。

 

1つ目から長くなってしまったので一度ここで上げます。

 

学生について先生方が話していること

自分が学生の時も、真面目に実習しているつもりだったのに自分や自分の班が先生方に悪く評価されていたということはありました。(やばい班って言われていたよ、等)

研修医になって先生方の話を聞いたり、回ってくる学生を見ていると同様のことがやはり起こっているのですが、必ずしも学生側が悪いわけではないと俺は思っています。

しかし改善できる点は少なからずあり、学生側からすると何がお気に召されなかったのかはなかなか分からないと思うので、俺が耳にした事例を紹介したいと思います。特定の班や科の話ではありません。

 

 

1. カルテ承認

紙カルテの時代はサインをもらわなければいけなかったので書いたら必ず見てもらっていましたが、電子化してからは書きっぱなしの班も多いと思います。指導医側が書いたら見せてと言っていないパターンもありますが言われてなくても承認はちゃんともらいに行ったほうがいいです。班によってかなり違うので比べられて評価されているポイントだったりします。

 

2. 手提げかばん

ちょうど俺がBSLだった2年前から流行りだして今では所持率9割超となっていますが、かなり評判は悪いです。外来や回診に持っていくのは俺が学生の頃から注意されていましたがカンファ室に置きっぱなしもよくないみたいです。「身ひとつで来い」「何を入れているんだ」といった意見もありました。出席表とか教科書が必要なのはわかるんですが…。病みえがでかすぎるんですよね。どうしろって感じですが、各自工夫するしかないです。俺は探検バッグ(小学校の社会科見学で持っていくやつ)にプリントとか自分でまとめた紙とかを入れていました。受けは悪くなかったです。

 

3. 態度

「学生は帰りたい生き物だ。」俺は去年まで学生だったので分かっていますが、上の先生はそうじゃないみたいです。帰りたいのは分かりますが、それを出すのはまずいということです。説明のない内視鏡カテーテル、手術、よくわからない放置タイムは退屈ですが、話すなら勉強の内容にしたほうが無難です。私語や大声、歌、踊り(あったらしい)がよくないのはもちろん、黙々とクエバン解いてたりするのも印象は悪いです。交代で休憩しているのもばれてます。こういう時間だと思って耐えるか、ブレイン君に解説してもらうのがよいかと思います。

 

4. 身だしなみ

今までの科で注意されなかったのか心配になるようなメイクや服装。KCの下に着ているやつとかも気になる先生はいるみたいです。個人的には、ルールの範囲内でおしゃれをするのは構わないと思っています。色付きズボンは許されたのか? 見た目よりも、頭の中身で一目置かれたいですね。

 

 

自分が学生だった時のことを考えれば、 どれも俺はあまり気にならないですが…。機嫌を損ねて講義が中止になってしまったということもあるようで、そうなると学生側にも不都合だと思うので紹介しました。

 

 

痛み刺激のとり方

JCS、GCSを取る際にレベルによっては患者に痛み刺激を与える場合があります。

今回は痛み刺激をどこでとるか、というお話です。

去年臨床配属で二外か脳外の先生に教えてもらった内容なのでBSLで聞いたことがあるかもしれません。

 

痛み刺激をとれる場所は3か所あります。

1.指の先端(爪)

2.胸骨

3.僧帽筋

 

痛み刺激に適した条件として、「適切な痛みを与えても痕が残らない」ことが必要です。

痛みが弱すぎてもダメだし、患者の身体に傷跡を残すと問題になる(ことがある)からです。

 

爪の圧迫は一番行われていて簡便です。欠点としては強めに押さないと痛くないこと、モニター類が装着されているとやや取りにくいことかなと思います。

胸骨を拳でグリグリするのはこの中で一番痛いと思います。ただ、見た目がいじめているように見えるので、周囲に家族がいる場合はやりにくいです。

 

俺のおすすめは3の僧帽筋です。方法は親指と人差し指で僧帽筋をつまむだけです。自分にやってみてください。意外と痛いんですよね。

見た目がスマートで慣れるとすばやく取れるので救急搬送時などぜひやってみてください。

 

ヒゲの脱毛に行ってきました

実は研修医になって1年目の今年の7月からヒゲの脱毛をしています。先日4回目を受けたので、途中経過をまとめておこうと思います。

 

なぜ脱毛を始めたかというと、毎朝剃るのが面倒なのと、将来的にも生やすつもりは無いからです。あとは自分が子供の頃、抱っこされた時にジョリってなるのが嫌で、自分の子供に嫌われたくなかったのもあります。

 

周囲で脱毛したという話はあまり聞かないので一般的ではないかもしれませんが、入墨をした芸能人とか、精神科の先生もやったそうなのでありかなと思い軽い気持ちで始めました。

 

どこでやるか。

秋田で脱毛できる所は限られていると思いますが、太田母斑のレーザー治療で同じ頃に通院していた元町形成外科にしました。

元町形成の橋田先生はレーザー治療の専門家なんですね。最初に説明してもらって受けるかどうか決めますが、説明は5分程度で3000円です。

 

・脱毛には3種類ある。針、痛いレーザー、痛くないレーザー。

・針は1番効くけど1番痛い。1本ずつ通電するため効率悪い。

・痛くないレーザーは試したけど効かない。

・痛いレーザーが最も現実的な方法。

・「半永久」脱毛です。言葉遊びですが。

 

こんな感じの説明を受けます。

値段は男性の場合鼻より下全部で1回1万5000円です。口輪、ほっぺ、あご、耳下全部込みです。

これ、すごく安いんです。ネットとかにある脱毛クリニックだとパーツごとに値段が決められてて、同じ範囲をやるとおそらく1回5万超えます。

たぶん女性の脱毛も、他より安いと思います。値段は聞いてませんが。

何より、専門の医師にやってもらう方が安心じゃないですか? 受けて思いますが脱毛はそれなりに侵襲のある処置です。

 

痛みですが、まあ痛いです。

NRSでいうと10段階の9です。焼かれるような激痛がバチッバチッと当てられていきます。

これより痛い針脱毛を受けたという精神科の竹◯先生は相当強靭な心をお持ちです。照射中にどうしてこんな仕打ちを受けているんだろうと俺も思いました。

レーザーの場合は時間は2〜3分なので顎がもげそうになりながら耐えます。4回目にレーザーの種類が変わってさらに痛くなった気がします。

 

終わった直後は照射範囲の皮膚が赤く腫れますが、夜までには引きます。

その後1週間はにきびが必発です。特に1回目の後はものすごく発生しました。マスクできる職場で幸いでしたが、思春期よりも多かったです。俺は膿疱だけは24Gの針で真皮を傷つけないようにドレナージしています。

照射した日はつるつるになりますが、その日の夜からのびてきます。おそらく毛穴の中に残っている毛で、引っ張るとするっと抜けます。これは抜いてもいいし剃ってもいいそうです。俺は抜いてますが無理すると炎症になります。

1週間くらいで細い毛が生えてきます。この辺りが1番薄くなる時期です。それからだんだん増えてきて、1か月経ったあたりが治療効果の最終です。

これを1回目と2回目の間は4週間、その後は6週間あけて照射していきます。

 

俺の場合は口の周りと下顎角周囲は2回目で細い毛しか生えてこなくなりました。オトガイ舌骨間は1ー2回目まではまだらに減っていましたが4回目ではかなり薄くなりました。逆にしぶといのがオトガイ部で、7割くらいにしか減っていない気がします。

1番嫌だったのが下顎角周囲だったので、ここまでは満足しています。回数を重ねるごとに効果が下がっている気がするので、どこまでやるかは自分次第かなと思います。太田母斑の治療と同じ日にやっているので、そちらが済むまでは続けてみようと思っていますが(1年くらい)。

比較的時間のある研修医のうちに終わらせたいですね。

血管内治療について その2

前回の続きからです。

血管内治療で何をやりたいか、と考えて俺が見つけた答えは血栓回収でした。脳梗塞の治療としてはtPAが国試でも最近よく聞かれます。ですがtPAは適応が限られていて開通率がそれほど高くないそうです(3時間以内の投与で予後良好が1/3くらい)。対して血栓回収はtPAより施行が遅くても高い開通率です。今後重要な治療法になると俺は思っています。

脳卒中の半数以上は脳梗塞です。大学に入院する患者はSAHが多いのであまり分かりませんが脳梗塞の発症数はSAHの3倍以上です。そして市中の病院の脳外科の入院患者はほとんど脳梗塞です。

市中病院で寝たきりの脳梗塞慢性期の患者をみて、何とかならないのかなと俺は思っていました。外科なのに手術しない入院患者ばっかりみてるんです。だからやりたいことと言われて真っ先に思いついたのが血栓回収でした。

ここまで語って血栓回収を実際に見たことは無いんですが、血栓回収を受けた患者は1度見ました。本当に脳梗塞が起きたのかと思うくらい神経機能障害がなく、今まで麻痺や寝たきりの患者をたくさん見てきたのでその結果を見て感動しました。

なのでつい最近まで血栓回収をずっとやりたいと思ってました。

勉強について アンチビデオ講座

医学部の同級生の9割以上はメック、テコムといったビデオ講座を契約しています。大学入試でも予備校の授業をVODで見れるサービスがありますが、それの医師国試版です。

俺は高校時代にT進というVODの予備校に通っていて、その経験からビデオ講座の必要性を感じなかったので契約しませんでした。

高校でみたものでひどかったのは、映像の8割はタイマーが映っているだけでその時間に自力で覚えるという英単語講座です。他の講座はそこまで悪質ではありませんでしたが、結局予備校は人気職なので多くは内容よりキャラクターで勝負しているように感じました。

大学のビデオ講座の話に戻りますがVODの性質上、講義内容は誰が見ても理解できるように作られています。しかし受講する時期には同じ内容をCBTなどで一度勉強しているので、どうしてもリマインドが多くなってしまいます。そしてかかる時間は見る前の理解度に関わらず同じです。それでかビデオ講座って眠くなりますよね。

なので大学から補助が出るとはいえ、数万円払うんだったら教科書や問題集買った方がましかなと思います。受講と同じ時間で自分で勉強した方が効率よくできます。講座料金を自分が払うと思ったら、みなさん受講しますか。俺はやらないと思って契約しませんでした。